Cambio de la contingencia causante de la incapacidad

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Si consideras que no se ajusta la determinación de la contingencia causante del proceso de incapacidad temporal por el que estás pasando, tienes que tener en cuenta que puedes iniciar el procedimiento nada más haberte emitido el parte de baja médica.

Este procedimiento se puede iniciar de oficio, es decir, por parte del propio INSS, por parte del trabajador o de la propia Mutua.

Tienes que tener en cuenta que es imprescindible recopilar toda la información que tengas o puedas conseguir, para determinar que la contingencia no está bien calificada, esto es: informes médicos, pruebas realizadas, etc.

Ésto ocurre muchas veces cuando un trabajador acude a la mutua por una enfermedad profesional, pero la mutua considera que la patología que causa la incapacidad es de carácter común, dispensando la asistencia urgente en caso en que sea necesario, y remitiendo al trabajador al Sistema público de salud.

Si no se está conforme con esa determinación, se puede reclamar.

El procedimiento es el siguiente. Una vez presentada la reclamación, se da traslado a las partes para que en el plazo de cuatro días hábiles aporten todos los antecedentes relacionados con el caso, y para que informen de los motivos por los que llevan a considerar la contingencia de esa manera.

El INSS puede solicitar todos los informes que necesite para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos en virtud de los cuales debe dictar resolución.

Posteriormente, el equipo de valoración de incapacidades emite un informe preceptivo en el que se pronuncia sobre la contingencia que ha originado el proceso de dicha incapacidad.

Emitido el informe del equipo de valoración de incapacidades, el director provincial competente del INSS dictará la resolución que corresponda, y tendrá que determinar la contingencia, si es común o profesional, de la que derive la situación de incapacidad temporal y si el proceso es o no recaída de otro anterior.

Surgen dos escenarios posibles.

  1. Que la contingencia pase de ser común a profesional

El servicio público de Salud abonará las prestaciones de incapacidad que correspondan hasta la fecha de la resolución del procedimiento. Una vez dictada la resolución, la mutua ha de abonar al interesado la diferencia que resulta a su favor, y reintegrar al Servicio Público de Salud el coste de la asistencia sanitaria prestada.

  1. Que la contingencia pase de profesional a común

Una vez recaída resolución, a la mutua le ingresará el Servicio Público de Salud los gastos generados por las prestaciones económicas y asistenciales hasta la cuantía que corresponda.

Contra la resolución que se dicte, se podrá interponer demanda ante los Juzgados de lo social en el plazo de 30 días.

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