¿Cuál es el contenido de una historia clínica?

 

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Nos encontramos en muchas ocasiones que pedimos el historial clínico y nos dan un par de informes de alta, y dicen que está todo.

En la mayoría de los casos, no es cierto, ya que si una persona ha estado ingresada, ha sido vista por médicos que han emitido órdenes médicas, también por enfermería que ha ido tomando las constantes y explorando al paciente para ver la evolución, existirán informes de los resultados de las pruebas realizadas, etc.

La Ley 41/2002 establece una serie de obligaciones respecto al contenido mínimo de la historia clínica, en su artículo 15. Lo primero que dice es que la información tiene que versar sobre el estado de salud del paciente y tiene que ser veraz y actualizada.

La principal función de la historia clínica es poder facilitar la asistencia sanitaria de los pacientes.

El contenido mínimo al que hacíamos referencia es el siguiente:

  1. La documentación relativa a la hoja clínicoestadística.
  2. La autorización de ingreso.
  3. El informe de urgencia.
  4. La anamnesis y la exploración física.
  5. La evolución.
  6. Las órdenes médicas.
  7. La hoja de interconsulta.
  8. Los informes de exploraciones complementarias.
  9. El consentimiento informado (en caso de intervenciones o actuaciones invasivas o por ejemplo pruebas como RMN o TAC)
  10. El informe de anestesia (en caso de intervenciones).
  11. El informe de quirófano o de registro del parto (en caso de intervenciones o embarazos).
  12. El informe de anatomía patológica (si se ha hecho una biopsia).
  13. La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
  14. La aplicación terapéutica de enfermería.
  15. El gráfico de constantes.
  16. El informe clínico de alta (normalmente viene un resumen de lo realizado, pero no se puede considerar la historia clínica completa)

En caso de nacimientos, también se incluyen los resultados de las pruebas biométricas, médicas o analíticas que resulten, en su caso, necesarias para determinar el vínculo de filiación con la madre.

En resumen, la historia clínica es el conjunto de todos los procesos asistenciales de los pacientes, con identificación de los médicos y resto de profesionales que han intervenido en dichos procesos.

Si necesitas solicitar la historia clínica, contacta con nosotros y te explicamos cómo hacerlo.

 

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